VOORNAAM *
ACHTERNAAM *
GESLACHT *
GEBOORTEDATUM *
E-MAIL *
TELEFOON NUMMER *
OPMERKING
WAT IS JE ERVARING MET GEESTVERRUIMENDE MIDDELEN? *
GEBRUIK JE OP DIT MOMENT MEDICATIE? INDIEN DIT HET GEVAL IS GRAAG EEN TOELICHTING MET DE NAAM VAN HET MIDDEL, DE FREQUENTIE VAN HET GEBRUIK EN DE HOEVEELHEID. * *
ZIJN ER BIJZONDERHEDEN VAN FYSIEKE EN/OF EMOTIONELE AARD DIE VOOR MIJ BELANGRIJK ZIJN OM TE WETEN? *
WAT IS JE MOTIVATIE OM DEEL TE NEMEN AAN PUUR PORTUGAL? *
NAAM THUISBLIJVER *
TELEFOON NUMMER THUISBLIJVER *
KLIK HIER OM AKKOORD TE GAAN MET DE ALGEME VOORWAARDEN: https://a-awareness.nl/algemene-voorwaarden-portugal/ *
