Voornaam *
Achternaam *
Geslacht *
Geboortedatum *
Datum ceremonie: *
Telefoonnummer *
E-Mail *
Wat is je ervaring met geestverruimende middelen? *
Gebruik je op dit moment medicatie? Indien dit het geval is graag een toelichting met de naam van het middel, de hoeveelheid en frequentie van gebruik *
Zijn er bijzonderheden van fysieke en/of emotionele aard die voor mij belangrijk zijn om te weten? Ook als je je aan een dieet moet houden kun je dat hier vermelden *
Zou je wat willen vertellen over je motivatie om aan deze ceremonie deel te nemen? Zou je iets willen helen, spelen er bijzonderheden of wil je ergens inzicht over verkrijgen? *
KLIK HIER OM AKKOORD TE GAAN MET DE ALGEME VOORWAARDEN: https://a-awareness.nl/algemene-voorwaarden/ * *
